von Constatin Wunschkuhn
von Sebastian Freudenberg
Kurzzeiteinsatz als Chirurgischer Dozent am Centre Hospitalier Universitaire de Butare (CHUB) in Rwanda
12.2002 - 02.2003
Sebastian Freudenberg
Dank einer Beurlaubung von meiner Tätigkeit am Klinikum Mannheim war es mir möglich, von Dezember 2002 bis Februar 2003 einer Einladung der Universität Butare in Rwanda zu folgen. Grund der Einladung war ein nach dem Genozid persistierender Dozentenmangel der medizinischen Fakultät bei steigenden Studentenzahlen. Meine Aufgabe war es, die Chirurgische Lehre sowohl in Theorie als auch in Praxis aufrecht zu erhalten. Finanziert wurde der Einsatz vom Deutschen Entwicklungsdienst.
Klinischer Aspekt:
Außer mir arbeiteten zwei Chirurgen am CHUB. Dr. Jounicebeko aus Kasachstan und Dr. Martine Makanga eine Ordensschwester aus dem Kongo arbeiten beide unter einem Lokalvertrag. Ersterer ist Unfallchirurg und zweitere ist Kinderchirurgin. Insofern war meine Visceral- und Gefäßchirurgie eine willkommene Ergänzung. Zusätzlich arbeiten 1 bis 3 Assistenten in der Chirurgischen Weiterbildung unterschiedlichen Ausbildungsstandes in der Abteilung. In der Regel sind 2 bis 3 ›Internes‹ (Studenten im letzten Ausbildungsjahr - PJ) anwesend. An der Frühbesprechung, den regelmäßigen Fortbildungsveranstaltungen, den Lehrvisiten, und den Operationen nehmen regelmäßig 10 bis 20 Studenten unterer Semester teil. Diese Besetzung und Ausstattung erlaubt ein qualitatives Arbeiten, wie es dem Spektrum einer Uniklinik dieser Größenordnung gebührt. Sogar eine funktionierende Intensivstation, mit Langzeitbeatmungsmöglichkeit steht zur Verfügung! Ein rektoskopischer Untersuchungsraum und ein chirurgischer Ultraschall konnte in den letzten 2 Monaten eingerichtet werden. Material ist ebenfalls, wenn auch nicht unbegrenzt vorhanden. Die Motivation ist von allen Seiten für afrikanische Verhältnisse erstaunlich hoch. Das Arbeitsklima ist sehr kollegial und freundlich. Es ist relativ sauber. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit vor allem mit der Radiologie (Dr. Vladimir), der Gynäkologie und der Inneren Medizin ist lebendig und bilateral. Das Verhältnis mit den etwas unflexiblen Anästhesisten ist trotzdem freundschaftlich. Der Direktor ist zuvorkommend und verständnisvoll. Die Verwaltung hat es immerhin geschafft, dass alle Notfälle sofort und ohne Vorauszahlung behandelt werden können.
Trotzdem könnte es noch besser werden: Nur ein Bruchteil der Patienten kommen in den Genuss einer adäquaten Behandlung. Der Preis ist zu hoch! Lediglich ein Drittel der Patienten mit hohem Leidensdruck und dringlicher Op-Indikation, die sich in der Sprechstunde vorstellen, erscheinen dann tatsächlich zur Operation. Viele kommen aus Kostengründen erst gar nicht zur Sprechstunde! Patienten die für eine Operation nicht bezahlt haben, werden von Verwaltungsangestellten morgens vom OP-Plan gestrichen, was manchmal das OP-Programm auf die Hälfte schrumpfen lässt. Fr eine Uniklinik mit Ausbildungsauftrag wird mit lediglich 5 OPs pro Tag zu wenig operiert! Nicht nur dass dies für alle Beteiligten ein großes Ärgernis ist! Bei diesem Missmanagement gehen dem Krankenhaus durch nicht genutzte vorgehaltene Ressourcen einige Einkünfte verloren. Eventuell könnte man durch Änderung der Preispolitik wirtschaftlicher arbeiten. Hier wäre sicherlich eine professionelle externe Beratung des éComite de gestion" sinnvoll.
Akademischer Aspekt:
Die Studentische Ausbildung liegt sehr im Argen. Vorlesungen und Kurse werden sporadisch von Woche zu Woche organisiert. Ein fester Lehrplan existiert, wie auch schon in anderen Berichten zu lesen war, nicht. Externe Gastprofessoren, z.B. aus Belgien, kommen gelegentlich und halten ihre Vorlesungen, ohne die Themen auf die Bedürfnisse anzupassen. Die Sprachspaltung und die einhergehenden unterschiedlichen Vorkenntnisse (ich habe den Eindruck das Ausgangsniveau bei den anglophonen Studenten ist weit niedriger) erschweren einen einheitlichen Unterricht. Ein strenger Zulassungstest und feste Lehrpläne mit definierten Lernzielen fehlen unbedingt.
Die Studenten sind fleißig und wissbegierig. Die Bereitschaft Wissen zu speichern ist enorm. Dafür trifft man seltener den kritischen und reflektierenden Studenten. Der Schritt, das Wissen in eine sinnvolle ärztliche Tätigkeit umzusetzen, fällt den hiesigen Studenten schwerer als den unsrigen. Wenn man als Dozent während einer Vorlesung eine Diskussion anregen will, dann gelingt dies nur mühselig und meist auf niedrigem Niveau. Am sinnvollsten ist der klinische Unterricht am Krankenbett, bei dem das angelesene konkretisiert werden kann. Gut dass dafür viel Zeit eingeräumt wird.
Auf wissenschaftliche Arbeit wird großer Wert gelegt. Jeder Student muss dafür ein Jahr seines Studiums opfern. Mit konkurrenzfähiger Wissenschaft hat dies jedoch nichts zu tun, und dies liegt nicht nur an fehlenden Finanzen. Man könnte hier so schöne, interessante und kostengünstige Studien machen. In den klinischen Fällen hier liegt ein enormes Publikationspotenzial, das der rwandischen Medizin internationale Anerkennung bringen könnte. Auch für ein Entwicklungsland ist dies wichtig. Medizin ist einfach interessanter wenn man nicht immer nur hinterherhinkt. Und nur durch Spaß an der Arbeit wird man die Ärzte am Patienten halten können. Es fehlt allein an der Anleitung. Hochschulpartnerschaften mit gemeinsamen wissenschaftlichen Projekten würden helfen. Dies eine Jahr für die These ist so in meinen Augen für die Studenten und das Land verloren und könnte besser durch praktische Tätigkeit im Krankenhaus genutzt werden.
Die geplante Etablierung des Distriktarztprogramms in Butare mag sicherlich bei den mangelhaften akademischen Strukturen problematisch sein, ist aber eine Chance bei dieser Gelegenheit der gesamten medizinischen Ausbildung eine feste Organisation zu geben.
Zusammenfassend sehe ich die Entwicklungsmöglichkeiten hier relativ positiv. Public Health Programme werden der Landbevölkerung und einigen Funktionären sicher helfen, das Land aber langfristig nicht nachhaltig weiterentwickeln. Der Impetus muss aus der eigenen Universitä kommen, die erst noch ihre eigene Identität finden muss. Man sollte viel mehr dort hinein investieren.
Dr. Sebastian Freudenberg
Universitätsklinikum Mannheim
Chirurgische Klinik
E-Mail: sebastian.freudenberg@chir.ma.uni-heidelberg.de
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