Vorgetragen im Rahmen des Praxisseminar »Chirurgie in Entwicklungsländern«
während des Chirurgentages des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen vom 15.–17.10.98 in Kassel.
Von A. Rehkopf, Ph. Langenscheidt, G. Feifel
Chirurgische Klinik der Universität des Saarlandes
Abteilung für Allgemeine Chirurgie, Abdominal- und Gefäßchirurgie
Gliederung:
Adressaten und Fragestellungen
Ergebnisse
Lehre
Fortbildung
Weiterbildung
Partnerschaften
Forschung
Finanzierung und Freistellung
Fazit und Perspektiven
Auch wenn man davon ausgehen kann, dass das Wissen um die Problematik der Widersprüche zwischen armen und reichen Ländern weit verbreitet ist, so sind doch die Motive für ein aktives Engagement meist in den persönlichen Lebensgeschichten zu suchen: Aus der über dreißigjährigen Geschichte der personellen Entwicklungszusammenarbeit ist inzwischen, auch unter Chirurgen, ein große� Gruppe von Rückkehrern hervorgegangen, die den endgültigen Abschluss dieser Lebensphase als Defizit empfinden und daher einen bleibenden Kontakt zu der Thematik unter Einbringung ihrer im Ausland erworbenen Erfahrungen anstrebt. Rund 200 solcher Kolleginnen und Kollegen haben sich in der Deutschen Gesellschaft für Tropenchirurgie (DTC) organisiert, um gemeinsam einen Beitrag zur Verbesserung der operativen Versorgung in Entwicklungsländern zu leisten. Im Rahmen einer Bestandsaufnahme der einzelnen Aktivitäten sollte untersucht werden, welche Möglichkeiten eines auf Entwicklungsländer gerichteten Engagements für in Deutschland tätige Chirurgen bestehen, in welchem Rahmen ein solches Engagement stattfinden kann und inwieweit sich die verschiedenen Maßnahmen in ein Konzept einfügen lassen, das sich an den tatsächlichen Problemen orientiert und sinnvolle Lösungsansätze erkennen lässt.
Adressaten und Fragestellungen
Von 204 Mitgliedern der DTC haben 130 ihren Wohnsitz und Arbeitsplatz in der Bundesrepublik Deutschland. Sie waren die Adressaten eines Fragebogens. Anzugeben waren Aktivitäten im Zusammenhang mit der chirurgischen Versorgung in Entwicklungsländern, aufgegliedert nach konkreten Projekten in den Zielländern, Fort- und Weiterbildung, Lehre und Forschung, verbunden mit der Frage nach der Finanzierung und der Unterstützung durch den Arbeitgeber, z.B. in Form von Freistellung für kurzzeitige Auslandseinsätze.
50 Fragebögen (38,5 %) wurden zurückgesandt. Von 32 Befragten (24,6 %) wurde über eigene Aktivitäten berichtet, darunter sieben chirurgische Chefärzte, 17 Ober- bzw. Fachärzte und acht Kollegen in der Weiterbildung.
Aus Universitätskliniken kamen 11 (34,6 %) positive Antworten, 20 (62,5 %) aus kommunalen Einrichtungen, ein Kollege ist in der Praxis tätig.
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Ergebnisse
Von jeweils 11 Befragten werden Maßnahmen im Bereich der studentischen Lehre, sowie der Fort- oder Weiterbildung durchgeführt. Neun Kollegen unterstützen direkt Gesundheitseinrichtungen in Entwicklungsländern, sechs berichteten über Forschungsprojekte.
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Lehre
An drei Institutionen, der Universität Ulm, der Universität des Saarlandes sowie dem Missionsärztlichen Institut in Würzburg ist die Chirurgie in Entwicklungsländern Bestandteil einer etablierten Vorlesungsreihe. Das Anliegen dieser Lehrveranstaltungen ist die Sensibilisierung junger Kollegen für die Probleme der operativen Versorgung unter einfachen Bedingungen. Durch die Darstellung historischer, ökonomischer und politischer Hintergründe soll ein weiterführendes Verständnis der Begriffe »Krankheit« und »Gesundheitsversorgung« vermittelt werden, als es die an der reinen Pathophysiologie ausgerichteten Medizin aufzubringen vermag. Die Thematik bietet Einblicke in die Wechselwirkung zwischen Krankheit und sozialem Umfeld, insbesondere hinsichtlich der Abhängigkeit zwischen Gesundheitsversorgung und den wirtschaftlichen Rahmenbedingungen sowie der Verteilung des Wohlstandes. Durch die Darstellung des Konzeptes der primären Gesundheitsversorgung werden Strategien aufgezeigt, die den besonderen Verhältnissen Rechnung tragen und die vordringlichen Gesundheitsprobleme einer Bevölkerung in den Mittelpunkt stellen. Darüber hinaus spielt die Motivierung und Beratung im Hinblick auf Famulaturen oder auch eine spätere ärztliche Tätigkeit in Entwicklungsländern eine zentrale Rolle.
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Fortbildung
Für Ärzte, die unmittelbar vor einem Einsatz in einem Entwicklungsland stehen, wird von der chirurgischen Klinik der Universität des Saarlandes ein jährlicher Workshop für 40 bis 60 Teilnehmer über angepasste chirurgische Methoden in Entwicklungsländern angeboten. Im Rahmen des seit 1990 durchgeführten Kurses werden anhand von Referaten und praktischen Übungen essentielle chirurgische Techniken, wie Darmnähte und Anastomosen, Montage von Fixateuren, Sehnennähte, verschiedene Methoden der konservativen Frakturbehandlung, geeignete Anästhesieverfahren und die Grundlagen der an klinischen Verläufen orientierten Geburtshilfe dargestellt.
Das Missionsärztliche Institut in Würzburg bemüht sich seit vielen Jahren um die Erprobung und Weitergabe angepasster Technologien im Bereich der Energiegewinnung, der Herstellung von Infusionslösungen, der Sterilisation und der Ausstattung von Operationssälen. Der Kursus »Tropenlabor« ist ebenso wie der Homburger Workshop Teil der im Rahmen des Reintegrationsprogrammes der Bundesregierung angebotenen Veranstaltungen für Medizinstudenten aus Entwicklungsländern.
Die Unfallchirurgische Klinik der Universität Ulm vermittelt in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AO) in Entwicklungsländern erprobte und geeignete Methoden der Frakturbehandlung.
Dank der Unterstützung durch den Deutschen Akademischen Austauschdienst (DAAD) und mit Hilfe einer in Entwicklungsländern engagierten Consulting Firma (Hospital Engineering) konnten bisher vier Kurse in afrikanischen Partnerinstitutionen abgehalten werden. So fand an der medizinischen Fakultät der Universität Yaounde - Kamerun ein Workshop zur angepassten chirurgischen Versorgung statt, Kurse zur Ultraschalldiagnostik wurden in Kumasi/Ghana und Blantyre/Malawi durchgeführt.
Seit 1992 bietet die Jahrestagung der DTC, das Tropenchirurgische Symposium, Gelegenheit zum Erfahrungsaustausch und zur Darstellung geeigneter chirurgischer Behandlungsverfahren unter einfachen Bedingungen. Bisherige Themenschwerpunkte waren die septische Chirurgie, Fixateur externe, Minenverletzungen, Hernien, AIDS sowie die Chirurgie von Tropenkrankheiten. Das von der Ulmer Klinik initiierte Symposium ist im europäischen Raum die einzige regelmäßig stattfindende Tagung, die die chirurgische Versorgung in Entwicklungsländern in den Mittelpunkt stellt. Aufgrund des großen Interesses aus dem Ausland wurde die Veranstaltung 1995 in Bonn und 1997 in Wolfrathshausen als internationaler Kongress in englischer Sprache ausgerichtet. Dank finanzieller Unterstützung durch die Deutsche Stiftung für Internationale Entwicklung (DSE) konnten auch zahlreiche Referenten aus Afrika eingeladen werden.
Gelegenheit zur Darstellung ihres Anliegens wurde den Tropenchirurgen auch von den traditionellen Fachgesellschaften gegeben: Während des Chirurgenkongress 1994 in München unter dem an das Leitmotto »Weniger ist mehr« angepasste Thema »Für Viele zu wenig«, seit 1995 als Praxisseminar »Chirurgie in Entwicklungsländern« im Rahmen des Chirurgentages des Berufsverbandes , 1998 durch die Integration des Tropenchirurgischen Symposiums in die Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie in Berlin.
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Weiterbildung
Die Weiterbildung afrikanischer Gastärzte, teilweise bis zum Facharzt für Chirurgie, findet in vier Kliniken unter der Betreuung durch Mitgliedern der DTC statt. Sie wird durch Stipendien des Deutschen Akademischen Austauschdienstes und des Katholischen Akademischen Ausländerdienstes (KAAD) ermöglicht. Unter dem Begriff des Berufspraktikums für Ärzte aus Entwicklungsländern wurde an der Universität des Saarlandes ein Curriculum entworfen, das vornehmlich auf eine fachübergreifende Weiterbildung in verschiedenen operativen Disziplinen abzielt, um die Voraussetzungen für eine selbständige chirurgische Tätigkeit in einem peripheren Krankenhaus zu schaffen.
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Partnerschaften
Beispiele eines direkten Engagements für eine Institution in Afrika sind Krankenhauspartnerschaften, wie die zwischen dem Franziskuskrankenhaus in Linz am Rhein und Thi� im Senegal, in deren Rahmen ein wechselseitiger Austausch von Ärzten, aber auch eine materielle und logistische Unterstützung stattfindet. Ähnliche Partnerschaften bestehen zwischen der Universität Ulm und Kumasi/Ghana sowie neuerdings zwischen den Universität Mannheim und Dar es Salaam/Tansania.
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Forschung
Insgesamt vier Institutionen (Universität Jena, Ulm, Homburg/Saar und Missionsärztliches Institut Würzburg) engagieren sich im Bereich der tropenchirurgischen Forschung. Die Themen beziehen sich auf die Epidemiologie chirurgischer Erkrankungen (Appendicitis, Tropische Pyomyositis, hämatogene Osteitis, akutes Abdomen), Fragen der Versorgung (Fixateur externe, Op Hygiene, AIDS und Chirurgie) und der Diagnostik (Wertigkeit der Sonographie in peripheren Krankenhäusern). Aus den Forschungsarbeiten, die in Zusammenarbeit mit afrikanischen Partnern durchgeführt wurden, sind zahlreiche Vorträge und Publikationen hervorgegangen, die unter Anderem in der von Kinzl und Strecker herausgegebenen Reihe »Tropical Surgery« (Hefte für Unfallheilkunde, Thieme Verlag, Stuttgart) veröffentlicht wurden.
Im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ) und der Kreditanstalt für Wiederaufbau (KfW) wurden von Mitgliedern der DTC Gutachten zu Projekten der medizinischen Entwicklungszusammenarbeit in Burkina Faso, Madagaskar, Pakistan und Mauretanien erstellt. Im Mittelpunkt standen dabei Fragen der Funktion und Einrichtung von Operationseinheiten, der Ausbildung chirurgisch tätiger Ärzte und des Bedarfs an operativer Versorgung.
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Finanzierung und Freistellung
Als Finanzierungsquelle wurden am häufigsten private Aufwendungen (acht) genannt. Sieben Kollegen werden bei ihren Aktivitäten durch den Arbeitgeber bzw. die Institution, in der sie tätig sind, finanziell unterstützt. Sonderverträge, z.B. mit dem DAAD, der GTZ oder anderen Einrichtungen der Entwicklungshilfe konnten in fünf Fällen in Anspruch genommen werden. Private Spenden wurden dreimal als Finanzquelle genannt. Ein Projekt der Universität Jena zur Malaria-Immunologie nach Splenektomie wird von der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie gefördert.
Zwölf Kollegen gaben regelmäßige Auslandsaufenthalte im Rahmen ihrer Aktivitäten an. Eine Freistellung durch den Arbeitgeber wird durch fünf der beteiligten Institutionen gewährt, in den übrigen Fällen wurde auf den regulären Jahresurlaub zurückgegriffen.
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Fazit und Perspektiven
Die Deutsche Gesellschaft für Tropenchirurgie lebt von der Vielseitigkeit des Engagements ihrer Mitglieder, die nicht zuletzt die Komplexität der Problematik widerspiegelt. Die zunehmende Akzeptanz des Themas durch die Fachgesellschaften und der Zuspruch durch engagierte Kollegen und Studenten bestätigt den Bedarf nach einer offensiven und kompetenten Auseinandersetzung.
Chirurgische Versorgung in Entwicklungsländern findet auf den unterschiedlichsten Ebenen und unter einer großen Spannweite materieller, personeller und technologischer Rahmenbedingungen statt. Wenn dabei auch eine Vielzahl unterschiedlicher Interessen berücksichtigt werden müssen, steht der Anspruch der betroffenen Bevölkerung auf eine umfassende und qualitativ akzeptable Versorgung im Vordergrund. An diesem Ziel sollten alle Aktivitäten letztlich gemessen werden. Die Verwirklichung der Zielsetzung basiert auf einer fundierten Problemanalyse, wie sie im Rahmen der Forschungsarbeiten insbesondere zur chirurgischen Epidemiologie und zur Situation der chirurgischen Einrichtung angestrebt wird. Die bisherigen Erkenntnisse lassen auf erhebliche Probleme qualitativer und quantitativer Art insbesondere in den ländlichen Regionen schließen. In vielen Ländern Afrikas findet eine nennenswerte chirurgische Versorgung nur in den großen urbanen Zentren statt. Neben materiellen Defiziten mangelt es vor allem an ausgebildeten Ärzten, die den vielfältigen operativen Herausforderungen gerecht werden können. Die an europäischen Ma�täben orientierte traditionelle Facharztausbildung erscheint angesichts der ökonomischen und fachlichen Gegebenheiten ungeeignet, kurz- oder mittelfristig zur Verbesserung der Situation beitragen zu können. Für die chirurgische Tätigkeit in peripheren Krankenhäusern muss daher ein neues professionelles Profil angestrebt werden: In Zusammenarbeit mit afrikanischen Chirurgen und Gesundheitsplanern, Vertretern der DTC und der Deutschen Stiftung für Internationale Entwicklung wurde ein zweijähriger Ausbildungsgang konzipiert, der die Minimalvoraussetzung für eine operative Tätigkeit in afrikanischen Distriktkrankenhäusern vermitteln soll. Inhalt der Ausbildung, die im wesentlichen in geeigneten afrikanischen Institutionen stattfinden soll, sind essentielle und an die lokalen Erfordernisse und Ressourcen angepasste diagnostische und operative Verfahren. Das Konzept zur Ausbildung von Distriktchirurgen wurde von verschiedenen afrikanischen Staaten (Uganda, Äthiopien) angenommen, vom Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit wurden finanzielle Mittel zur Flankierung des Projektes zugesagt.
Für die Umsetzung der Vision einer flächendeckenden, qualitativ annehmbaren operativen Versorgung in Entwicklungsländern ist ein breiter Konsens und das aktive Engagement aller Beteiligten erforderlich. Eine zentrale Rolle kommt den afrikanischen Chirurgen zu, deren Mitarbeit bei der Ausbildung und Supervision unverzichtbar ist. Eine hoch entwickelte, an internationalen Standards orientierte Chirurgie in afrikanischen Lehrkrankenhäusern kann dabei als Ansporn und Qualitätsmaßstab auch für die Distriktkrankenhäuser dienen. Den nationalen Gesundheitsministerien obliegt es, die administrativen und materiellen Rahmenbedingungen zu schaffen, die zur Anerkennung der Qualifikation und der Entwicklung einer professionellen Perspektive für die Distriktchirurgen führen.
Nicht nur unter humanitären Gesichtspunkten, sondern für den Preis der Rückbesinnung auf klassische ärztliche Anliegen und dem Erleben der Faszination interkultureller Begegnungen, ist die internationale Chirurgengemeinschaft aufgefordert, ihren Beitrag zu einer umfassenden operativen Versorgung in den Entwicklungsländern zu leisten.
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